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核心脏病学的临床应用现状和优势
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核心脏病学是心脏病学和核医学的重要交叉分支学科[1,2-5]。近二十年来美国等西方国家核心脏病学的临床应用和科研都得到了极大发展[1,2,5,6]。核素心肌显像(MPI)是核心脏病学的最主要内容，在现代冠心病的诊断处理中它有着十分重要的作用和地位[1,3-7]。2001年美国完成负荷MPI超过600万例[1,3,4]；近十年来，美国MPI的临床应用每年递增10％以上[1,3]；现在负荷MPI的年临床检查病例数已远远超过心电图运动试验（ETT）、冠脉造影以及负荷超声心动图，它已是美国最常用的冠心病诊断处理技术[1,3]。在欧美及日本，绝大多数心脏中心及心脏科均有核心脏病专业组及专门的核心脏病研究室[1,2]。核心脏病学临床应用方面稳定、快速的发展，不仅在于这一技术的进步，还在于现代循证医学已充分证明它有极好的临床应用价值和效/价比[1-4,6,7]。MPI在 |
| 冠心病诊断、危险度分层、预后判断、药物和血运重建术的疗效评价、PTCA(经皮冠脉成形术)术后再狭窄和CABG(冠脉搭桥术)术后再闭塞的诊断、临界病变功能意义的判断、存活心肌判断等方面的应用已在(ACC/AHA/ASNC)(美国心脏病学院/美国心脏学会/美国核心脏病学会)的指南及相关的欧洲、日本指南中得到了充分肯定和推荐[3,4,7]。 |
由于核心脏病学的突出价值和广泛的临床应用，美国1993年成立了相对独立的核心脏病专业学会(ASNC)，并有专门的学术价值较高的《核心脏病学》杂志。世界核心脏病学会议每2年举行一次。亚洲-大洋洲核心脏病学会议每4年举行一次。在亚洲有亚太核心脏病学会。总之，纵观国外核心脏病学的临床应用与发展，它在给广大病人造福从而带来极大社会效益的同时，也给医院和科室带来了极大的经济和学术效益。
近年发展并逐渐成熟应用的门控MPI进一步增加了传统MPI的临床应用价值[1-4,6,7, 8-14]。现在美国70％以上的负荷MPI采用门控方法采集，门控MPI的突出优势就是在一次图像采集过程中，可以同时获得心肌血流灌注参数和左室功能参数等。在不增加检查费用的情况下，门控MPI对左室总体及局部功能的评价，进一步提高了诊断冠心病的敏感性、特异性和准确性；也明显增加了MPI的冠心病预后判断及危险度分层价值[1-4,12]。而对冠
心病进行准确的预后判断及危险度分层是现代冠心病诊断与处理的关键[1,2-5]。多项临床研究证明，MPI在冠心病预后判断及危险度分层方面的价值明显优越于临床和ETT，也优越于冠脉造影[1-4,6,8-14]。根据MPI可将疑似或确诊的冠心病病人准确地区分为低危(年心脏事件率低于1％)，中危(年心脏事件率在1％~3％)和高危(年心脏事件率在3％以上)。如今，已可以根据半定量及定量的MPI来制定冠心病病人的具体处理方案：MPI轻度异常者(负荷灌注总积分SSS：4~8分)是药物治疗的合适对象；MPI中等度异常者(SSS：9~13分)如非特殊职业需要及病人本人有强烈愿望也是药物治疗的合适对象；只有MPI严重异常者(>13分)才是侵入性检查、治疗和CABG术的合适对象。MPI的这些临床应用均已在ACC/AHA/ASNC的最新相关指南中得到肯定[3,4]。
我国核心脏病学起步并不晚，但由于多种原因，其较为常规的临床应用还仅限于极个别医院。据阜外医院何作祥教授的初步统计，我国去年进行的MPI总检查病例数仅几万例，其中阜外心血管病医院一家就完成了7000多例[7]。
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心脏科与核医学科密切合作，自2002年以来在国内首先常规开展了门控MPI技术，目前已完成近2000例次的病人检查，积累了国内最大规模的门控MPI病人资料库，在门控MPI的常规临床应用方面摸索和积累了一定经验，并建立和正在完善一套实用可行的模式。
MPI与冠脉造影在冠心病诊断处理中各有所长，可相互补充各自的不足之处。冠脉造影能够较为直观准确地反映冠脉狭窄程度，在冠心病诊断方面，目前它仍然是公认的"金标准"。但冠脉造影所反映的只是毫米级以上心脏表面较大血管的二维形态学变化，至于这一形态学的变化对心肌血流灌注的影响，对冠脉储备能力的影响，冠脉造影本身是无法直接回答的。从另一方面来看，冠脉造影这一二维的影像形态学检查对冠脉狭窄程度的反映也是有限度的。一些情况下，它不能准确地判断冠脉固定性狭窄程度，如分叉处病变，开口病变，偏心狭窄，造影时造影剂模糊处的"Hazering病变"，以及与弥漫性冠脉狭窄相关的tapering病变等。这些情况下MPI对病变功能意义的评价往往对病人的诊断处理起着关键作用[2,3]。
而冠脉造影对不稳定病变，以及心肌梗死相关血管的固定性狭窄程度的判断，其价值和意义也是有限的。因为这些病变除了冠脉固定性狭窄外，冠状动脉的动力学变化，内皮功能的异常，斑块的破溃与血栓的形成等对心肌缺血的发生和发展均起着十分重要的，甚至是决定性的作用。一半以上的急性心肌梗死发生于冠脉固定性狭窄不到50%的血管，而变异型心绞痛多无明显的冠脉狭窄。近年来MPI临床应用增长最快的一个方面就是对急性冠状动脉综合症（ACS）病人的诊断处理[1,3,7]。美国等国家近年快速发展的"胸痛中心"，急诊MPI是其中的一个重要内容和手段[1-4]。99mTc-sestamibi类药物的出现为MPI的急诊应用提供了非常好的技术基础，因为病人可于胸痛发作时注射放射性显像剂，而其后的几小时内任何时候进行MPI图像采集，其所反映的都是病人注射放射性药物当时的心肌血流灌注状况[1-4]。
所以，在把冠脉造影作为"金标准"用来检验MPI等其它诊断技术和手段的价值时，应该充分注意到它本身的局限性。而在临床实践中把它作为唯一重要的冠心病诊断处理手段，则可能会漏诊很多冠心病病人并延误治疗，而且有违现代循证医学实践中有关效/价比的原则和要求。
因此，综合合理地应用临床，ETT，MPI，负荷超声、冠脉造影等有创和无创性检查是现代冠心病诊断处理的客观要求，也是现代循证医学的客观要求。在我国这样一个经济水平还很落后的国家，尽快加强和推广无创性冠心病诊断处理技术的临床应用更是有着十分重要的社会和经济价值。考虑到我国目前核心脏病学科研与临床应用与美国等先进国家的巨大差距，考虑到我国目前冠心病诊断处理手段的片面性和单一性，以及我国冠心病的发病率、死亡率及致残率均处于快速上升之中，MPI这一价值显著、也有着更好效/价比的技术方法的推广应用已成当务之急。 |
核心脏病学的主要临床应用范围
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一．冠心病诊断。
二．冠心病预后评估和危险度分层。
二．评估冠心病伴有室壁运动障碍或心功能不全病人的存活心肌。
三．诊断PTCA术后再狭窄。
四．诊断外科搭桥术后（CABG）桥血管有无再闭塞。
五．外科手术前评估病人冠心病可能性及危险度，并据此制定处理方案。
六．各种冠心病治疗方法的疗效评价。
七．左室功能测定。
八．诊断典型或不典型心肌病，尤其是不典型肥厚型心肌病。
九．肺栓塞和下肢深静脉血栓的诊断。
十．结合开博通介入试验的核素肾动态显像是最佳的无创诊断肾血管性高血压的方法之一。
十一.肾脏方面：核素肾显像可以观察肾脏的形态，精确测定肾小球滤过率（GFR）、肾有效血浆流量（ERPF），还可测定肾脏高峰清除率（PR）及20分钟清除率（20minCR％）等等。
另外，心血管核医学一些很有前景的探索性研究也在进行之中，如心血管受体显像、血栓显像及动脉粥样硬化斑块显像等。这些探索性研究也充满了非常诱人的应用前景，比如能区分动脉粥样硬化斑块稳定与否的显像剂在急性冠脉综合症中的应用将有十分重要的学术意义和经济价值。心血管受体显像则在阐明心衰的发病机理及心衰的疗效观察和治疗方案制定方面均有重要意义。 |
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